청소년방과후아카데미 지원 신청서

- 장흥군군청소년수련관 꼭 같은 것보다 다 다른 게 더 좋아 배움터 -

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
성 명						주민등록번호					-
									개인정보 보호를 위해 주민등록번호 뒷자리는 첫 번째 숫자만 작성해주세요.
사 진		성 별				키 / 몸무게						혈 액 형
		주 소		- )
		전화번호					핸 드 폰					종 교
		E-mail
학 교						학년ㆍ반						담임교사
특이사항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명					신청자와의 관계					연 락 처
					직 업					근 무 지
구비서류	일반형		보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
	지원형		기초생활 수급권자확인서 (일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득 가정임을 증빙할 수 있는 서류) 추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 장흥군청소년수련관장 귀하

청소년 인적사항 및 기본정보

성 명				주민등록번호									-
									개인정보 보호를 위해 주민등록번호 뒷자리는 첫 번째 숫자만 작성해주세요.
학 교				학년ㆍ반							담임교사
가족사항	성 명		관 계		연 락 처					직 업					동거여부					비 고
가정상태	□일반 □(법정)한부모 □(일반)한부모 □조손 □다문화 □맞벌이 □기타
보호형태	□일반 □기초생활수급권자 □중식지원자 □학비지원자
청 소 년 기본정보	건강상태	질병유무				□ 있음 □ 없음
		질병내용
		알레르기 유 무				□ 있음 □ 없음
		알레르기 내 용
	청소년의 장래희망						보호자의 장래희망
	학교성적	□ 상 □ 중 □ 하

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청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▣ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	최소3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

▣ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	최소3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

▣ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	최소3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

▣ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	최소3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

20  년    월    일

청소년       성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

장흥군청소년수련관장 귀중

응급처치 동의서

○ 청소년이름 :                     ○ 성별: (남, 여)

○ 혈  액  형 :          형         ○ 나이:       세

장흥군군청소년방과후아카데미 “꼭다배움터”에서는 사고시 응급처치에 대한 신속한 동의가 이루어지도록 다음의 연락처로 연락을 취해 주시고, 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우 그 권한을 장흥군청소년방과후아카데미 “꼭다 배움터”에 위임할 것을 동의합니다.

○ 응급처치의 절차

1. 응급처치  1차 연락처

청소년과의 관계(        )    성명(              )   연락처(               )

2. 응급처치  2차 연락처

1차 연락처와 신속하게 연락이 되지 않을 경우

청소년과의 관계(        )    성명(              )    연락처 (                 )

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며(장흥군청소년방과후아카데미 “꼭다배움터” 에서 연결된 의료기관이나, 부모님이 정하신 의료기관)으로 응급수송할 것입니다.

4. 의료보험 관련 정보

․ 의료보험 종류

․ 번         호

․ 기         관

5. 정보

자주다니는 병원:                  약국 :             병원전화번호:

자주아픈곳 :

○ 날      짜 : 20  년      월     일

○ 보호자성명 :                 (서명 또는 인)

장흥군청소년수련관장 귀하

보 호 자 동 의 서

-----

학교   학년   반

---

성 명 :

위 청소년의 보호자로서 장흥군청소년수련관에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육 하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수     있습니다.

20  년   월   일

- 장흥군청소년수련관 꼭 같은 것보다 다 다른 게 더 좋아 배움터 -

보호자 성명 :        (인)

연락처 전화 :

청소년방과후아카데미 대상 청소년 추천서

대 상 청소년	학 교 명		학년 - 반 - 번호		성 명			성 별
								남 / 여
	주 소	- )				연락처	본인
							보호자
추천자	소 속			직 위(담당)			성 명
	주 소	- )				연락처
추 천 의 견
추 천 사 유		□ 가정의 경제적인 형편이 어렵다
		□ 방과 후 특별한 보호자가 없어 방치된다.
		□ 기 타( )
특이사항
위 청소년을 방과후아카데미 대상 청소년으로 추천합니다. 년 월 일 추천자 : (인) 또는 서명 장흥군청소년수련관장 귀하